šiandien darbovietėj kraują priduoda savanoriškai kolegos, reikia užpildyt anketą.
KRAUJO IR KRAUJO SUDĖTINIŲ DALIŲ DONORŲ APKLAUSOS ANKETA Kiekvieną kartą prieš duodamas kraujo ar jo sudėtinių dalių donoras privalo užpildyti šią anketą, o iškilus klausimams ar neaiškumams - kreiptis į kraujo donorystės įstaigos gydytoją. Donoro vardas, pavardė______________________________________________________________________________ Taip Ne 1. Ar gerai jaučiatės? ................................................................................................................................................. 2. Ar per paskutinių dviejų metų laikotarpį netikėtai, be aiškios priežasties buvo: sumažėjęs svoris? .......................................................................................................................................... karščiavimas? ................................................................................................................................................ viduriavimas? ................................................................................................................................................ išberta oda, gleivinės, lūpos? ......................................................................................................................... padidėję limfmazgiai? ................................................................................................................................... 3. Ar paskutinį mėnesį vartojote vaistus, buvote skiepijamas, lankėtės pas odontologą? ....................................... 4. Ar skaitėte, žinote bei suprantate, kas yra AIDS, hepatitai bei saugus seksas, ir tai, kad partneris gali užkrėsti hepatitu, nors pats niekada nesirgo gelta? .................................................................................................. 5. Ar per paskutinius 12 mėnesių turėjote lytinių santykių su partneriu: infekuotu žmogaus imunodeficito ar hepatitų virusais? ................................................................................ vartojusiu injekcinius narkotikus? ................................................................................................................. gaunančiu atlygį (ypač pinigais ar narkotikais) už lytinius santykius? ......................................................... sergančiu hemofilija? .................................................................................................................................... 6. Ar kada nors vartojote narkotines medžiagas, ypač injekcines? .......................................................................... 7. Ar kada nors turėjote lytinių santykių už pinigus ar narkotikus? ......................................................................... 8. Klausimas vyrams: ar turėjote santykių su kitais vyrais? ............................................................................................................. 9. Klausimas moterims: ar manote, kad lytinis partneris galėtų turėti santykių ir su kitais vyrais? .................................................... 10. Ar per paskutinius 12 mėnesių: buvote tirtas mediciniškai, operuotas? .......................................................................................................... vėrėte auskarus, darėte tatuiruotę ar buvote gydomas akupunktūra? ........................................................... buvo perpiltas kraujas? ................................................................................................................................. 11. Klausimas moterims: ar esate (buvote per paskutinius 12 mėnesių) nėščia? .................................................................................. 12. Ar turite giminių, sergančių Kroicfeldo-Jakobo liga? ....................................................................................... 13. Ar buvote gydytas preparatais, pagamintais iš žmogaus ar gyvulių organų? .................................................... 14. Ar per paskutinius 12 mėn. buvote kardomojo kalinimo ar laisvės atėmimo vietose? ..................................... 15. Ar turėjote buitinių santykių su asmenimis, infekuotais žmogaus imunodeficito ar hepatito virusais (šeimoje, darbe, tarp draugų)?....................................................................................................... 16. Kur gimėte? ___________________________________________________________________________ 17. Ar gyvenote užsienyje? Kur ir kiek laiko? ____________________________________________________ 18. Ar buvote išvykęs į užsienį? Kur ir kiek laiko? ________________________________________________ 19. Ar kada nors sirgote: gelta, maliarija, tuberkulioze, reumatine karštlige? ....................................................................................... širdies ir kraujagyslių ligomis, padidėjusio kraujospūdžio ligomis? ............................................................. alergija, astma? .............................................................................................................................................. nervų sistemos ligomis, ar buvo traukulių, sąmonės sutrikimų? ................................................................... lėtinėmis ligomis (cukralige, piktybiniais susirgimais, skrandžio opa)? ....................................................... kraujo ligomis? .............................................................................................................................................. lytiškai plintančiomis ligomis? ..................................................................................................................... 20. Ar dirbate rizikingą darbą? ................................................................................................................................. 21. Ar kada nors buvote atsisakę duoti kraujo ar jo sudėtinių dalių? ....................................................................... 22.Ar kada nors buvo atsisakyta imti kraują ar jo sudėtines dalis iš Jūsų? ............................................................. 23. Ko pageidaujate duoti: kraujo? ........................................................................................................................................................... plazmos? ........................................................................................................................................................ trombocitų? .................................................................................................................................................... eritrocitų? ....................................................................................................................................................... dvigubą eritrocitų dozę? ................................................................................................................................. Patvirtinu, kad perskaičiau ir supratau pateiktą mokomąją medžiagą, turėjau galimybę užduoti klausimų, gavau tinkamus atsakymus į visus užduotus klausimus ir pagal pateiktą informaciją sutinku tęsti kraujo ar jo sudėtinių dalių davimo procesą. Užtikrinu, kad visa mano pateikta informacija, mano turimais duomenimis, yra teisinga. Donoras____________________________ Kraujo donorystės įstaigos gydytojas_______________________________ Parašas, data Parašas, data PATVIRTINTA VšĮ Nacionalinio kraujo centro Direktoriaus 2014 m. gegužės 16 d. Įsakymu Nr. B - 238 DONORO (-ĖS) SUTIKIMAS/NESUTIKIMAS DUOTI KRAUJO Jums sutikus iš Jūsų bus paimta standartinė 450 ml kraujo dozė. Infekcijų perdavimo prasme procedūra yra saugi, kadangi naudojamos tik vienkartinės priemonės. Eritrocitų skaičius atsistato per 60 dienų, todėl pakartotinai kraują galėsite duoti po 2 mėnesių. Duoti kraujo reikia pailsėjus, išsimiegojus, nerekomenduojama duoti kraujo po naktinio darbo. Daugelio reakcijų priežastys yra psichologinės (baimė, adatos baimė, skausmas dūrio vietoje nepasisekus venos punkcijai). Venos punkcijos vieta po kraujo davimo turi būti sutvarstyta ne mažiau kaip 2 valandas. Po donacijos donoras privalo pailsėti 15 – 20 minučių. Nors kraujo paėmimo procedūra saugi, jos metu arba po procedūros galimos nepageidaujamos (šalutinės) reakcijos: nemalonus jutimas ar kraujosrūva dūrio vietoje; galimas bendras silpnumas, galvos svaigimas, nedidelis pykinimas, širdies plakimas; vidutinio sunkumo ir sunkios reakcijos (sąmonės praradimas, apalpimas), pasitaiko retai; atsiradus nors vienam aukščiau išvardintam požymiui, apie tai būtina nedelsiant pranešti procedūrą atliekančiam darbuotojui, kad Jums būtų suteikta reikalinga medicinos pagalba. Aš, ____________________________________________________________________ (donoro (-ės) vardas, pavardė) patvirtinu, kad gydytojas atsakė į visus mano klausimus, išsamiai bei suprantamai paaiškino apie: kraujo ėmimo procedūrą, jos tikslingumą ir eigą; galimas nepageidaujamas reakcijas procedūros metu arba po jos. Aš tinkamai supratau gydytojo man pateiktą informaciją, p a t v i r t i n u, kad susipažinau ir supratau VšĮ Nacionalinio kraujo centro vidaus tvarkos taisykles donorams ir laisva valia s u t i n k u / n e s u t i n k u (nereikalingą išbraukti) duoti kraujo bei atsiradus nenumatytoms aplinkybėms ar nepageidaujamoms reakcijoms būtų imtasi visų priemonių, kurios būtinos toje situacijoje. Aš suprantu, kad mano asmens duomenys yra reikalingi ruošiant kraują, ir jo komponentus VšĮ Nacionaliniame kraujo centre, todėl s u t i n k u, kad mano asmens duomenys: vardas (-ai), pavardė, asmens kodas (įskaitant pasikeitusius), lytis, gimimo metai, pilietybė, deklaruotos bei faktinės gyvenamosios vietos adresas, telefono, mobiliojo telefono numeris (-iai), elektroninio pašto adresas, nuotrauka ir kiti demografiniai duomenys, donacijų duomenys, sulaikymai nuo donorysčių, kraujo ištyrimo rezultatai, komentarai, medicininės anketos, tyrimų istorija, kraujo atskyrimo (padalinimo į kraujo komponentus) ir išdavimo vartotojams duomenys, bei kiti duomenys numatyti informacinėje sistemoje, būtų tvarkomi VšĮ Nacionalinio kraujo centro informacinėje sistemoje eProgesa. Sutinku, kad mano asmens duomenys būtų pateikti Kraujo donorų registrui. Donoro parašas ____________________________________________ , data _______________ . Gydytojo v., pavardė, parašas _________________________________ , data _____________. ________________________________________________________________
_________________ If i lay rubber down the street, i pray for traction i can keep, but if i spin and begin to slide, please dear God protect my sweet ride.
|